Audit — Tersembunyi Sampai Sekarang — Mengungkapkan Jutaan Biaya Medicare Advantage

Audit federal yang baru dirilis mengungkapkan biaya berlebih yang meluas dan kesalahan lain dalam pembayaran untuk paket kesehatan Medicare Advantage untuk manula, dengan beberapa paket membebani pemerintah rata-rata lebih dari $1.000 per pasien per tahun.

Ringkasan dari 90 audit, yang memeriksa tagihan dari tahun 2011 hingga 2013 dan merupakan tinjauan terbaru yang diselesaikan, diperoleh secara eksklusif oleh KHN melalui gugatan Undang-Undang Kebebasan Informasi selama tiga tahun, yang diselesaikan pada akhir September.

Audit pemerintah menemukan sekitar $12 juta kelebihan pembayaran bersih untuk perawatan 18.090 pasien sampel, meskipun kerugian sebenarnya bagi pembayar pajak kemungkinan jauh lebih tinggi. Medicare Advantage, alternatif yang berkembang pesat dari Medicare asli, dijalankan terutama oleh perusahaan asuransi besar.

Pejabat di Centers for Medicare & Medicaid Services mengatakan bahwa mereka bermaksud untuk mengekstrapolasi tingkat kesalahan pembayaran dari sampel tersebut di seluruh total keanggotaan setiap paket – dan menutup sekitar $650 juta sebagai hasilnya.

Tapi setelah hampir satu dekade, itu belum terjadi. CMS ditetapkan untuk mengungkap aturan ekstrapolasi terakhir pada 1 November, tetapi menunda keputusan itu hingga Februari.

Ted Doolittle, mantan wakil direktur Pusat Integritas Program CMS, yang mengawasi upaya Medicare untuk memerangi penipuan dan penyalahgunaan penagihan, mengatakan bahwa agensi tersebut telah gagal meminta pertanggungjawaban rencana Medicare Advantage. “Saya pikir CMS jatuh pada pekerjaan ini,” kata Doolittle, sekarang advokat perawatan kesehatan untuk negara bagian Connecticut.

Doolittle mengatakan CMS tampaknya “membawa air” untuk industri asuransi, yang “menghasilkan uang dengan cepat” dari Medicare Advantage. “Dari luar, sepertinya cukup bau,” katanya.

Dalam tanggapan email untuk pertanyaan tertulis yang diajukan oleh KHN, Dara Corrigan, seorang wakil administrator CMS, mengatakan bahwa agensi tersebut belum memberi tahu rencana kesehatan berapa banyak hutang mereka karena perhitungannya “belum diselesaikan.”

Corrigan menolak mengatakan kapan agensi tersebut akan menyelesaikan pekerjaannya. “Kami memiliki kewajiban fidusia dan undang-undang untuk mengatasi pembayaran yang tidak pantas di semua program kami,” katanya.

90 audit adalah satu-satunya yang telah diselesaikan CMS selama dekade terakhir, saat Medicare Advantage tumbuh secara eksplosif. Pendaftaran dalam rencana tersebut meningkat lebih dari dua kali lipat selama periode itu, melewati 28 juta pada tahun 2022, dengan biaya yang ditanggung pemerintah sebesar $427 miliar.

Tujuh puluh satu dari 90 audit mengungkap kelebihan pembayaran bersih, yang mencapai rata-rata $1.000 per pasien dalam 23 audit, menurut catatan pemerintah. Humana, salah satu sponsor Medicare Advantage terbesar, memiliki kelebihan pembayaran melebihi rata-rata $1.000 dalam 10 dari 11 audit, menurut catatan.

Rata-rata CMS membayar paket yang tersisa terlalu sedikit, mulai dari $8 hingga $773 per pasien.

Auditor menandai kelebihan pembayaran ketika catatan pasien gagal mendokumentasikan bahwa orang tersebut memiliki kondisi medis yang dibayar oleh pemerintah untuk dirawat oleh rencana kesehatan, atau jika peninjau medis menilai penyakitnya tidak separah yang diklaim.

Itu terjadi rata-rata untuk lebih dari 20% kondisi medis yang diperiksa selama periode tiga tahun; tingkat penyakit yang belum dikonfirmasi lebih tinggi di beberapa rencana.

Seiring meningkatnya popularitas Medicare Advantage di kalangan manula, CMS telah berjuang untuk mempertahankan prosedur auditnya, dan kerugian yang semakin besar bagi pemerintah, sebagian besar dirahasiakan.

Pendekatan itu telah membuat frustrasi baik industri, yang telah mengecam proses audit sebagai “cacat fatal” dan berharap untuk menghentikannya, dan pendukung Medicare, yang khawatir beberapa perusahaan asuransi lolos dari pemerintah.

“Pada akhirnya, dolar pembayar pajaklah yang dihabiskan,” kata David Lipschutz, seorang pengacara kebijakan senior di Pusat Advokasi Medicare. “Masyarakat berhak mendapatkan lebih banyak informasi tentang itu.”

Setidaknya tiga pihak, termasuk KHN, telah menggugat CMS di bawah Undang-Undang Kebebasan Informasi untuk menggoyahkan detail tentang audit kelebihan pembayaran, yang oleh CMS disebut Validasi Data Penyesuaian Risiko, atau RADV.

Dalam satu kasus, CMS menagih firma hukum biaya pencarian di muka sebesar $120.000 dan kemudian memberikan imbalan apa pun, menurut pengajuan pengadilan. Firma hukum mengajukan gugatan tahun lalu, dan kasusnya tertunda di pengadilan federal di Washington, DC

KHN menggugat CMS pada September 2019 setelah agensi tersebut gagal menanggapi permintaan FOIA untuk audit tersebut. Berdasarkan penyelesaian tersebut, CMS setuju untuk menyerahkan ringkasan audit dan dokumen lainnya serta membayar biaya hukum sebesar $63.000 kepada Davis Wright Tremaine, firma hukum yang mewakili KHN. CMS tidak mengaku salah menahan catatan.

Coder Tinggi

Sebagian besar rencana yang diaudit termasuk dalam apa yang disebut CMS sebagai “grup intensitas pengkodean tinggi”. Itu berarti mereka termasuk yang paling agresif dalam mencari pembayaran tambahan untuk pasien yang mereka klaim lebih sakit daripada rata-rata. Pemerintah membayar rencana kesehatan menggunakan formula yang disebut “skor risiko” yang seharusnya memberikan tingkat yang lebih tinggi untuk pasien yang lebih sakit dan lebih rendah untuk pasien yang lebih sehat.

Namun seringkali catatan medis yang diberikan oleh rencana kesehatan gagal mendukung klaim tersebut. Kondisi yang tidak didukung berkisar dari diabetes hingga gagal jantung kongestif.

Secara keseluruhan, pembayaran berlebih rata-rata untuk rencana kesehatan berkisar dari yang terendah $10 hingga tertinggi $5.888 per pasien yang dikumpulkan oleh Touchstone Health HMO, sebuah rencana kesehatan New York yang kontraknya diakhiri “dengan persetujuan bersama” pada tahun 2015, menurut catatan CMS.

Sebagian besar rencana kesehatan yang diaudit memiliki 10.000 anggota atau lebih, yang secara tajam meningkatkan jumlah kelebihan pembayaran saat tarif diekstrapolasi.

Secara keseluruhan, rencana tersebut menerima kelebihan pembayaran sebesar $22,5 juta, meskipun ini diimbangi dengan kekurangan pembayaran sebesar $10,5 juta.

Auditor meneliti 30 kontrak setahun, sampel kecil dari sekitar 1.000 kontrak Medicare Advantage secara nasional.

UnitedHealthcare dan Humana, dua perusahaan asuransi Medicare Advantage terbesar, menyumbang 26 dari 90 audit kontrak selama tiga tahun.

Delapan audit rencana UnitedHealthcare menemukan kelebihan pembayaran, sementara tujuh lainnya menemukan pemerintah kurang membayar.

Juru bicara UnitedHealthcare Heather Soule mengatakan perusahaan menyambut “pengawasan program yang diberikan oleh audit RADV.” Namun dia mengatakan proses audit perlu membandingkan Medicare Advantage dengan Medicare asli untuk memberikan “gambaran lengkap” tentang kelebihan pembayaran. “Tiga tahun lalu kami membuat rekomendasi kepada CMS yang menyarankan agar mereka melakukan audit RADV pada setiap rencana, setiap tahun,” kata Soule.

11 audit Humana dengan kelebihan pembayaran termasuk rencana di Florida dan Puerto Rico yang telah diaudit CMS dua kali dalam tiga tahun.

Rencana Florida Humana juga menjadi target audit yang tidak terkait pada April 2021 oleh inspektur jenderal Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Audit tersebut, yang mencakup tagihan pada tahun 2015, menyimpulkan bahwa Humana secara tidak benar mengumpulkan hampir $200 juta tahun itu dengan melebih-lebihkan seberapa sakitnya beberapa pasien. Para pejabat juga belum mengganti uang itu.

Dalam sebuah email, juru bicara Humana Jahna Lindsay-Jones menyebut temuan audit CMS “awal” dan mencatat bahwa itu didasarkan pada sampel klaim lama.

“Sementara kami terus memiliki kekhawatiran substantif tentang bagaimana audit CMS dilakukan, Humana tetap berkomitmen untuk bekerja sama dengan regulator untuk meningkatkan program Medicare Advantage dengan cara meningkatkan akses manula ke perawatan berkualitas tinggi dengan biaya lebih rendah,” tulisnya.

Showdown Penagihan

Hasil dari 90 audit, meskipun berusia bertahun-tahun, mencerminkan temuan yang lebih baru dari banyak laporan pemerintah lainnya dan tuntutan hukum whistleblower yang menyatakan bahwa rencana Medicare Advantage secara rutin telah meningkatkan skor risiko pasien untuk membebani pemerintah dengan miliaran dolar.

Brian Murphy, seorang ahli dalam dokumentasi rekam medis, mengatakan secara kolektif ulasan tersebut menunjukkan bahwa masalahnya “benar-benar mewabah” di industri ini.

Auditor menemukan biaya yang sama meningkat “berulang kali,” katanya, menambahkan: “Saya tidak berpikir ada pengawasan yang cukup.”

Ketika datang untuk mendapatkan uang kembali dari rencana kesehatan, ekstrapolasi adalah masalah besar.

Meskipun ekstrapolasi secara rutin digunakan sebagai alat di sebagian besar audit Medicare, pejabat CMS tidak pernah menerapkannya pada audit Medicare Advantage karena tentangan keras dari industri asuransi.

“Sementara data ini berusia lebih dari satu dekade, penelitian yang lebih baru menunjukkan keterjangkauan Medicare Advantage dan pengelolaan dolar Medicare yang bertanggung jawab,” kata Mary Beth Donahue, presiden Better Medicare Alliance, sebuah kelompok yang mengadvokasi Medicare Advantage. Dia mengatakan industri “memberikan perawatan yang lebih baik dan hasil yang lebih baik” untuk pasien.

Tetapi para kritikus berpendapat bahwa CMS hanya mengaudit sebagian kecil dari kontrak Medicare Advantage secara nasional dan harus berbuat lebih banyak untuk melindungi uang pajak.

Doolittle, mantan pejabat CMS, mengatakan bahwa agensi tersebut perlu “mulai mengikuti perkembangan zaman dan melakukan audit ini setiap tahun dan mengekstrapolasi hasilnya.”

Tapi Kathy Poppitt, seorang pengacara perawatan kesehatan Texas, mempertanyakan keadilan menuntut pengembalian uang yang sangat besar dari perusahaan asuransi bertahun-tahun kemudian. “Rencana kesehatan akan berjuang mati-matian dan tidak membuat ini mudah bagi CMS,” katanya.

KHN (Kaiser Health News) adalah newsroom nasional yang menghasilkan jurnalisme mendalam tentang isu-isu kesehatan. Bersama dengan Analisis Kebijakan dan Polling, KHN adalah salah satu dari tiga program operasi utama di KFF (Yayasan Keluarga Kaiser). KFF adalah organisasi nirlaba yang memberikan informasi tentang masalah kesehatan kepada bangsa.

GUNAKAN KONTEN KAMI

Cerita ini dapat diterbitkan ulang secara gratis (detail).

Dengan menyajikan data sgp dalam data sgp kami menghendaki para togelmania sanggup secara gampang jelas isi tabel cuma bersama dengan melihatnya saja. Tabel paito warna bersama fitur canggih ini bakal tetap diperbaharui menurut keluaran paling baru yang ada.