Bagaimana Optimisme Dapat Menutup Kesenjangan Cakupan Medicaid

Lebih dari 2 juta orang berpenghasilan rendah – setengahnya di Florida dan Texas – tidak diasuransikan karena mereka terjebak dalam kesenjangan cakupan: Mereka mendapatkan terlalu banyak untuk memenuhi syarat untuk Medicaid, tetapi karena kekhasan dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau, mereka mendapatkan terlalu sedikit untuk memenuhi syarat untuk paket pasar ACA bersubsidi.

Masalahnya memengaruhi orang-orang di 11 negara bagian yang belum memperluas Medicaid.

Namun, beberapa dari konsumen ini kemungkinan besar bisa mendapatkan bantuan keuangan untuk membeli rencana kesehatan pasar. Yang harus mereka lakukan hanyalah memperkirakan dengan itikad baik bahwa pada tahun 2023 mereka akan memperoleh setidaknya sebanyak tingkat kemiskinan federal, atau $13.590 untuk seorang individu. Itu adalah pendapatan minimum yang diperlukan untuk memenuhi syarat subsidi yang membantu membayar premi untuk rencana pasar.

Jika pendapatan mereka di tahun 2023 ternyata kurang dari perkiraan tersebut, mereka tidak akan menghadapi sanksi finansial atau harus membayar kembali uang kepada pemerintah selama prediksi tersebut tidak dibuat “dengan sengaja atau sembrono mengabaikan fakta”, kata Eric Smith, juru bicara IRS.

Tidak seorang pun yang diwawancarai KHN menyarankan orang-orang yang terjebak dalam “kesenjangan cakupan” ini untuk berbohong pada aplikasi pasar mereka (yang merupakan kejahatan). Tetapi menentukan apakah estimasi pendapatan itu optimis atau curang adalah area abu-abu. Meramal pendapatan dengan tepat seringkali tidak mungkin, terutama bagi orang yang bekerja paruh waktu atau menjalankan bisnis kecil.

“Orang-orang harus jujur ​​dalam memprediksi pendapatan mereka tahun depan, tetapi apa artinya jujur ​​ketika Anda tidak tahu berapa pendapatan Anda nantinya?” kata rekan senior Urban Institute, Jason Levitis, yang bekerja di Departemen Keuangan hingga 2017 dan membantu menerapkan undang-undang kesehatan.

Pendaftaran terbuka di pasar federal dimulai bulan ini dan berlangsung hingga 15 Januari.

Banyak orang tidak menyadari bahwa apakah mereka mendapatkan subsidi pasar bergantung pada perkiraan pendapatan tahun depan mereka, bukan pendapatan tahun ini atau sebelumnya, kata agen asuransi dan navigator ACA, yang membantu konsumen mendaftar dalam rencana pasar. Sebaliknya, kelayakan untuk Medicaid dan sebagian besar program bantuan pemerintah lainnya didasarkan pada pendapatan saat ini, dan beberapa negara bagian menolak untuk mendaftarkan orang dewasa tanpa anak bahkan jika mereka berpenghasilan sangat rendah.

Beberapa navigator ACA dan agen asuransi yang diwawancarai oleh KHN salah mengira klien harus membayar uang kembali kepada pemerintah jika mereka memperkirakan pendapatan mereka akan melebihi tingkat kemiskinan tetapi ternyata tidak. Mereka juga percaya bahwa pemerintah akan meminta pelamar untuk dokumentasi yang memverifikasi pendapatan mereka jika perkiraan mereka tidak sesuai dengan data pemerintah lainnya.

Tapi anggapan itu juga tidak benar.

“Pasar tidak lagi memerlukan dokumentasi pendapatan tambahan jika data yang tersedia dari tahun-tahun sebelumnya menunjukkan pendapatan di bawah 100% FPL tetapi pengesahan tahun ini di atas 100% FPL,” kata Ellen Montz, wakil administrator dan direktur Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi di Pusat Layanan Medicare & Medicaid.

Sebelumnya, dokumentasi diperlukan ketika pelamar memproyeksikan pendapatan mereka akan berada di atas tingkat kemiskinan dan data federal menunjukkan pendapatan saat ini di bawah. Namun pada Maret 2021, pengadilan federal membatalkan ketentuan tersebut. Dan kurang dari tingkat kemiskinan tidak mempengaruhi kelayakan individu untuk mengajukan subsidi di tahun-tahun mendatang, kata Montz.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengharuskan negara bagian menggunakan miliaran dolar federal untuk memperluas kelayakan Medicaid, program kesehatan federal-negara bagian untuk orang berpenghasilan rendah, kepada semua orang dengan pendapatan hingga 138% dari tingkat kemiskinan, saat ini $18.755 untuk seorang individu. Namun pada tahun 2012, Mahkamah Agung memutuskan bahwa perluasan tersebut bersifat opsional untuk negara bagian.

Saat ini, 11 negara bagian mengalami kesenjangan cakupan karena mereka tidak memperluas Medicaid. Selain Florida dan Texas, negara bagian tersebut adalah: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, North Carolina, South Carolina, South Dakota, Tennessee, dan Wyoming. Pemilih South Dakota bulan ini menyetujui amandemen konstitusi untuk memperluas kelayakan mulai Juli 2023. Wisconsin juga tidak memperluas Medicaid, tetapi mencakup orang dewasa yang berpenghasilan hingga 100% dari tingkat kemiskinan.

Sarah Christian, navigator koordinator South Carolina Primary Health Care Association, mengatakan dia tidak menyadari bahwa tidak ada hukuman bagi orang yang berpenghasilan kurang dari tingkat kemiskinan dan melebih-lebihkan pendapatan mereka untuk memenuhi syarat untuk subsidi. Dia mengatakan organisasinya telah menasihati konsumen berdasarkan keyakinan bahwa “pemerintah akan menandai” prediksi yang melebihi pendapatan saat ini dan meminta bukti.

Alison Holmes, 58, dari Longwood, Florida, mengira dia akan terjebak dalam kesenjangan cakupan Medicaid selama 10 tahun berturut-turut pada tahun 2023 karena pendapatan keluarganya tahun ini adalah $16.000 – jauh di bawah $27.750 yang harus didapatkan oleh keluarga beranggotakan empat orang. subsidi pasar. Tetapi setelah baru-baru ini ditawari pekerjaan paruh waktu sebagai penulis hibah, dia percaya bahwa penghasilannya pada tahun 2023 akan mendorong pendapatan keluarganya melewati tingkat kemiskinan. Akibatnya, dia berencana untuk mendaftar untuk liputan.

Untuk pertama kalinya dalam satu dekade, kata Holmes, dia berharap asuransi kesehatan dapat dijangkaunya. “Bahkan jika itu untuk satu tahun,” katanya, “untuk bisa mendapatkan semua tes, betapa beratnya beban itu di pundak saya.”

Anak-anak Holmes dilindungi oleh Medicaid, dan suaminya mendapat perlindungan melalui Departemen Urusan Veteran.

Meskipun dia telah bertemu dengan navigator ACA, kata Holmes, dia tidak tahu IRS tidak dapat meminta dia untuk membayar kembali uang jika pendapatan keluarganya pada akhirnya jauh dari tingkat kemiskinan. Tanpa perlindungan kesehatan, dia khawatir dia tidak akan bisa tetap sehat untuk merawat putranya yang cacat.

Kelly Fristoe, presiden National Association of Health Underwriters dan agen asuransi di Wichita Falls, Texas, mengatakan dia meminta klien yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid tetapi pendapatannya kurang dari tingkat kemiskinan untuk memikirkan cara mereka dapat menghasilkan lebih banyak uang. . “Ketika saya mendengar orang mengatakan bahwa mereka hanya menghasilkan $10.000 atau $12.000 setahun, saya berkata, ‘Ayolah, apakah ada hal lain yang dapat Anda lakukan untuk menghasilkan uang, seperti memotong rumput atau membersihkan garasi, hanya untuk mendapatkan Anda ke angka $13.500?’” katanya. “’Dan jika Anda melakukannya, Anda bisa mendapatkan asuransi kesehatan tanpa biaya.’”

Itu karena orang dengan pendapatan terendah memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi tertinggi, yang umumnya memungkinkan mereka memilih paket kesehatan tanpa premi bulanan dan sedikit atau tanpa biaya tambahan. Fristoe mengatakan dia membantu mendaftarkan orang-orang yang yakin mereka akan mendapatkan cukup uang untuk menempatkan mereka di atas tingkat kemiskinan federal. Tetapi “beberapa mengatakan, tidak, tidak mungkin mereka dapat melakukan itu, dan saya harus mengatakan, ‘Tidak mungkin saya dapat membantu Anda,’” katanya.

Cynthia Cox, wakil presiden KFF, mengatakan pelamar pasar sering kali berharap menghasilkan lebih banyak uang di tahun berikutnya dan cukup optimis.

Dia mencatat bahwa pendapatan masyarakat berpenghasilan rendah sering berfluktuasi, sebagian karena jumlah jam kerja dan gaji mereka dapat berubah sepanjang tahun. Konsumen mungkin ingin memberikan estimasi itikad baik untuk tahun depan yang lebih tinggi dari apa yang mereka peroleh di tahun ini.

“Bagaimana Anda membedakan penipuan dari optimisme?” dia berkata.

Meskipun orang-orang dengan pendapatan di bawah tingkat kemiskinan tidak perlu membayar apa pun karena melebih-lebihkan pendapatan tahun berikutnya dan menerima subsidi pasar ACA, orang-orang dengan pendapatan lebih tinggi diharapkan membayar uang kembali kepada pemerintah jika mereka meremehkan pendapatan mereka dan mendapatkan yang lebih besar. subsidi dari yang menjadi hak mereka — hingga jumlah tertentu. Misalnya, orang yang belum menikah yang pendapatannya 100% hingga 200% dari tingkat kemiskinan akan membayar kembali maksimal $350 jika pendapatan orang tersebut pada tahun 2023 lebih tinggi dari yang diperkirakan, menurut IRS.

José Ibarra, yang mengawasi navigator ACA di CentroMed, pusat kesehatan masyarakat di San Antonio, mengatakan bahwa sekitar sepertiga dari orang yang datang untuk meminta bantuan memiliki pendapatan di bawah tingkat kemiskinan dan berada dalam kesenjangan cakupan.

“Ini adalah situasi yang paling memilukan ketika kita bertemu dengan orang-orang tepat di gelembung,” katanya. “Kami melatih orang-orang untuk bertanya kepada pelamar apakah mereka pikir mereka dapat berharap untuk mengambil beberapa jam kerja lagi karena mereka sangat dekat dengan ambang batas. Kami ingin orang-orang membuat proyeksi jujur ​​terbaik untuk tahun depan, dan kami mempercayai kata-kata mereka.”

Islara Souto, direktur program navigasi untuk Aliansi Epilepsi Florida nirlaba, mengatakan sistem verifikasi pendapatan masa lalu pemerintah untuk orang-orang dengan pendapatan di bawah tingkat kemiskinan menghalangi orang untuk mendaftar, sehingga banyak konsumen berhenti mencari bantuan dan navigator berhenti membujuk mereka untuk melamar.

“Kami sangat terbiasa. Kami adalah negara non-ekspansi Medicaid, ”katanya. “Anda berada di bawah batas pendapatan, dan Anda tidak akan mendapatkan subsidi.”

Namun setelah mengetahui dari reporter KHN tentang pelonggaran persyaratan, Souto mengatakan akan bekerja sama dengan navigator untuk menjangkau konsumen yang sebelumnya ditolak. “Kami akan kembali ke beberapa tahun lalu dan menemukan konsumen yang kami tahu mengalami situasi itu dan mengunjungi mereka kembali dan mungkin menjangkau dan berkata, ‘Ayo coba ini,’” katanya.

KHN (Kaiser Health News) adalah newsroom nasional yang menghasilkan jurnalisme mendalam tentang isu-isu kesehatan. Bersama dengan Analisis Kebijakan dan Polling, KHN adalah salah satu dari tiga program operasi utama di KFF (Yayasan Keluarga Kaiser). KFF adalah organisasi nirlaba yang memberikan informasi tentang masalah kesehatan kepada bangsa.

GUNAKAN KONTEN KAMI

Cerita ini dapat diterbitkan ulang secara gratis (detail).

Dengan menyajikan information sgp di dalam bocoran shio sidney hari ini kita berharap para togelmania sanggup secara enteng jelas isi tabel hanya bersama melihatnya saja. Tabel paito warna dengan fitur canggih ini akan selamanya diperbaharui menurut keluaran paling baru yang ada.