Bagaimana Rencana Keuntungan Medicare Menghindari Auditor dan Membayar Pajak Berlebihan hingga Jutaan

Pada bulan April 2016, auditor pemerintah meminta rencana kesehatan Blue Cross Medicare Advantage di Minnesota untuk menyerahkan rekam medis pasien yang dirawat oleh praktik podiatri yang pemiliknya telah didakwa melakukan penipuan.

Medicare telah membayar paket Blue Cross lebih dari $20.000 untuk menutupi perawatan 11 pasien yang dilihat oleh Aggeus Healthcare, rangkaian klinik podiatri, pada tahun 2011.

Blue Cross mengatakan tidak dapat menemukan catatan apa pun untuk membenarkan pembayaran karena Aggeus ditutup setelah dakwaan, termasuk tuduhan memalsukan file medis pasien. Jadi Blue Cross meminta Centers for Medicare & Medicaid Services untuk pengecualian “kesulitan” terhadap persyaratan ketat bahwa rencana kesehatan menyimpan file-file ini jika terjadi audit.

CMS mengabulkan permintaan tersebut dan auditor mengeluarkan 11 pasien dari sampel acak 201 anggota rencana Blue Cross yang catatannya ditinjau.

Tinjauan terhadap 90 audit pemerintah, yang dirilis secara eksklusif kepada KHN sebagai tanggapan atas gugatan Undang-Undang Kebebasan Informasi, mengungkapkan bahwa perusahaan asuransi kesehatan yang mengeluarkan rencana Medicare Advantage telah berulang kali mencoba menghindari peraturan yang mengharuskan mereka untuk mendokumentasikan kondisi medis yang dibayar pemerintah untuk mereka rawat.

Audit tersebut, yang terbaru telah diselesaikan oleh agensi tersebut, berusaha memvalidasi pembayaran untuk rencana kesehatan Medicare Advantage untuk tahun 2011 hingga 2013.

Seperti yang dilaporkan KHN akhir bulan lalu, auditor menemukan jutaan dolar dalam pembayaran yang tidak benar – mengutip biaya berlebih rata-rata lebih dari $ 1.000 per pasien per tahun – oleh hampir dua lusin rencana kesehatan.

Permintaan kesulitan, bersama dengan dokumen lain yang diperoleh KHN melalui gugatan, menjelaskan proses audit rahasia yang diandalkan Medicare untuk meminta pertanggungjawaban rencana kesehatan Medicare Advantage yang semakin populer — yang merupakan alternatif dari Medicare asli dan terutama dijalankan oleh asuransi besar perusahaan.

Menanggapi temuan audit, Senator Chuck Grassley (R-Iowa) menyerukan “pengawasan agresif” untuk mengganti biaya yang berlebihan.

“CMS harus secara agresif menggunakan setiap alat yang tersedia untuk memastikan bahwa itu secara efisien mengidentifikasi penipuan Medicare Advantage dan bekerja sama dengan Departemen Kehakiman untuk menuntut dan memulihkan pembayaran yang tidak pantas,” kata Grassley dalam pernyataan tertulis kepada KHN.

Medicare mengganti rencana Medicare Advantage menggunakan formula kompleks yang disebut skor risiko yang menghitung tingkat yang lebih tinggi untuk pasien yang lebih sakit dan yang lebih rendah untuk orang yang lebih sehat.

Tetapi pejabat federal jarang meminta dokumentasi untuk memverifikasi bahwa pasien memiliki kondisi ini, atau seserius yang diklaim. Hanya sekitar 5% dari paket Medicare Advantage yang diaudit setiap tahun.

Ketika auditor datang menelepon, catatan CMS yang sebelumnya tersembunyi menunjukkan, mereka sering menemukan sedikit atau tidak ada dukungan untuk diagnosis yang diajukan oleh rencana Advantage, seperti penyakit paru obstruktif kronik, diabetes, atau penyakit pembuluh darah. Meskipun auditor melihat catatan sampel pasien yang relatif kecil, mereka dapat mengekstrapolasi tingkat kesalahan ke populasi pasien yang luas dalam rencana kesehatan Medicare Advantage dan menghitung pembayaran lebih jutaan dolar.

Secara keseluruhan, auditor CMS menandai kode tagihan diagnostik – yang menunjukkan untuk apa pasien dirawat – sebagai tidak valid lebih dari 8.600 kali. Audit mencakup catatan untuk 18.090 pasien selama periode tiga tahun.

Dalam banyak kasus, auditor menemukan bahwa kredensial medis penyedia layanan kesehatan yang membuat diagnosis tidak jelas, catatan yang diberikan tidak dapat diterima, atau catatan tidak memiliki tanda tangan sebagaimana diperlukan. Berkas lain memuat nama pasien yang salah atau hilang sama sekali.

Tingkat kode tagihan yang ditolak oleh auditor sangat bervariasi di seluruh 90 audit. Tingkat kode yang tidak valid mencapai 80% di Touchstone Health, HMO New York yang sudah tidak berfungsi, menurut catatan CMS. Perusahaan juga terbukti memiliki biaya berlebih tahunan rata-rata tertinggi — $5.888 per pasien yang ditagihkan kepada pemerintah.

Sebaliknya, tujuh paket kesehatan memiliki kurang dari 10% dari kode mereka yang ditandai.

Mendaftarkan Alasan

Satu paket kesehatan Medicare Advantage mengajukan 57 permintaan kesulitan, lebih banyak dari perusahaan asuransi lainnya, meskipun CMS hanya menyetujui enam. Dalam tiga kasus, rencana kesehatan mengatakan catatan itu hancur akibat banjir. Yang lain mengutip kebakaran gudang, dan dua mengatakan catatan tidak dapat diserahkan karena seorang dokter telah dihukum karena perannya dalam mendistribusikan jutaan pil oxycodone secara ilegal melalui jaringan klinik nyerinya.

Rencana kesehatan Medicare Advantage lainnya berpendapat bahwa mereka tidak beruntung mendapatkan catatan medis dari dokter yang telah pindah, pensiun, meninggal – dan dalam beberapa kasus telah ditangkap atau kehilangan lisensi mereka karena pelanggaran.

CMS menemukan sebagian besar alasan yang diinginkan, memberi tahu rencana kesehatan bahwa mereka memberikan pengecualian hanya dalam “keadaan yang benar-benar luar biasa”. CMS mengatakan menerima sekitar 100 permintaan ini untuk setiap tahun yang diauditnya dan menyetujui sekitar 20% dari permintaan tersebut.

Paket Medicare Advantage yang dikeluarkan oleh Minnesota Blue Cross memenangkan bandingnya setelah mengandalkan Aggeus Healthcare untuk diagnosis penyakit pembuluh darah untuk 11 pasiennya yang mendapat perawatan podiatri.

Yev Gray, ahli penyakit kaki Chicago yang memiliki rantai Aggeus yang beroperasi di lebih dari selusin negara bagian, didakwa atas tuduhan penipuan federal di Missouri pada Oktober 2015.

Surat dakwaan tersebut menuduhnya membuat rekam medis elektronik yang secara curang menambahkan kode tagihan untuk perawatan kondisi medis yang tidak dimiliki pasien, termasuk penyakit pembuluh darah.

Gray mengaku bersalah pada Mei 2017 atas tuduhan konspirasi untuk menipu Amerika Serikat dan membuat pernyataan palsu terkait masalah perawatan kesehatan. Dia dijatuhi hukuman 90 bulan penjara.

Blue Cross mengatakan pihaknya “mengakhiri” perjanjian jaringannya dengan Aggeus sekitar dua minggu setelah mengetahui dakwaan tersebut. Jim McManus, direktur hubungan masyarakat untuk Blue Cross dan Blue Shield of Minnesota, tidak mengomentari kasus tersebut tetapi mengatakan perusahaan asuransi “berkomitmen untuk menyelidiki kasus penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan yang kredibel.”

Dara Corrigan, wakil administrator CMS, mengatakan bahwa sebagai “masalah umum”, audit Medicare Advantage-nya “tidak dirancang untuk mendeteksi penipuan, juga tidak dimaksudkan untuk mengidentifikasi semua pengajuan diagnosis yang tidak tepat.”

Melindungi Wajib Pajak

Biaya untuk pembayar pajak dari pembayaran yang tidak tepat telah menjamur selama dekade terakhir karena lebih banyak manula memilih paket Medicare Advantage. CMS telah memperkirakan total kelebihan pembayaran untuk rencana kesehatan untuk audit 2011-2013 sebesar $650 juta, namun berapa banyak yang pada akhirnya akan dicabut masih belum jelas.

Kesalahan pembayaran terus menguras program pemerintah. CMS memperkirakan kelebihan pembayaran bersih untuk paket Medicare Advantage yang dipicu oleh diagnosis medis yang belum dikonfirmasi sebesar $11,4 miliar untuk tahun 2022.

“Ini bukan masalah partisan,” kata Senator Sherrod Brown (D-Ohio). “Saya telah meminta rencana dari CMS tentang bagaimana mereka berencana untuk mengganti kelebihan pembayaran yang didanai pembayar pajak ini dan mencegah kelebihan tagihan di masa mendatang.”

Leslie Gordon, penjabat direktur perawatan kesehatan untuk Kantor Akuntabilitas Pemerintah, mengatakan CMS perlu mempercepat proses audit dan banding untuk mendapatkan hasil yang lebih cepat.

“Itu adalah uang yang harus dikembalikan,” kata Gordon kepada KHN.

Karena Medicare Advantage menghadapi kritik yang meningkat dari pengawas pemerintah dan di Kongres, industri telah mencoba untuk menggalang senior ke sisinya sambil memperdebatkan temuan audit dan penelitian yang menyatakan bahwa program tersebut membebani pembayar pajak lebih dari yang seharusnya.

AHIP, grup perdagangan industri asuransi, mengkritik pelaporan KHN tentang audit yang baru dirilis sebagai “menyesatkan”, sementara grup pro-industri Better Medicare Alliance mengatakan audit tersebut “dalam beberapa kasus, berusia lebih dari satu dekade”.

Jeff De Los Reyes, wakil presiden senior di kelompok konsultasi perawatan kesehatan GHG Advisors, mengatakan dia yakin rencana kesehatan telah meningkatkan dokumentasi mereka dalam beberapa tahun terakhir. Namun, katanya, “pengkodean tidak pernah 100% sempurna dan akan ada kesalahan meskipun ada niat terbaik.”

Rep. Katie Porter, seorang Demokrat dari California Selatan dan seorang kritikus Medicare Advantage, membalas: “Ketika asuransi besar menagih pembayar pajak untuk perawatan yang tidak pernah dimaksudkan untuk diberikan, itu mencuri uang pajak kita.”

KHN (Kaiser Health News) adalah newsroom nasional yang menghasilkan jurnalisme mendalam tentang isu-isu kesehatan. Bersama dengan Analisis Kebijakan dan Polling, KHN adalah salah satu dari tiga program operasi utama di KFF (Yayasan Keluarga Kaiser). KFF adalah organisasi nirlaba yang memberikan informasi tentang masalah kesehatan kepada bangsa.

GUNAKAN KONTEN KAMI

Cerita ini dapat diterbitkan ulang secara gratis (detail).

Dengan menyajikan knowledge sgp di dalam totobagus com kita meminta para togelmania mampu secara enteng menyadari mengisi tabel hanya dengan melihatnya saja. Tabel paito warna bersama fitur canggih ini akan selamanya diperbaharui menurut keluaran terbaru yang ada.